Énoncé de principe
Un énoncé de principe rédigé par la section de psychiatrie transculturelle de l’Association des psychiatres du Canada (APC) et le Comité de l’éducation, et approuvée par le Conseil d’administration de l’APC le 19 mai 2022.
De récents événements au Canada, comme la découverte de tombes anonymes d’enfants autochtones sur les terrains d’anciens pensionnats et l’émergence de Black Lives Matter (la vie des Noirs compte), ont fait ressortir les inégalités endurées depuis longtemps par les Autochtones, les Noirs, les Asiatiques et d’autres minorités racialisées, et ont mobilisé des efforts pour aborder les effets du racisme sur la santé, la santé mentale et le bien-être11–8. L’Association des psychiatres du Canada a publié une déclaration de principe, Un appel à l’action en matière de racisme et de justice sociale en santé mentale, qui a été élaborée par la section de psychiatrie transculturelle pour revendiquer la diversification des effectifs en santé mentale, la sécurisation culturelle et structurelle des milieux éducatifs et cliniques, le démantèlement des théories et pratiques racistes en santé mentale, et la transformation des structures institutionnelles afin de les rendre plus équitables et réactives9. Cet article contribue à cet appel en se positionnant pour que la psychiatrie canadienne agisse maintenant afin de remédier au problème persistant du racisme systémique par des changements concertés au niveau de la formation et des services de santé mentale, comme indiqué dans cet article. Les objectifs de cet énoncé de principe sont :
La race est une identité culturellement construite qui divise l’humanité en groupes fondés sur des notions d’ascendance partagée et de traits physiques présumés indiquer des attributs biologiques10–13. Les construits raciaux ont varié énormément au fil de l’histoire en réponse aux priorités politiques et économiques des groupes sociaux dominants, souvent pour légitimer des systèmes d’oppression dont l’esclavage, le colonialisme et l’apartheid14–16. Les construits et catégories raciaux nord-américains remontent à la période de l’histoire européenne qui suit les Lumières17,etreflètent les intérêts de groupes puissants ainsi que la propension humaine à distinguer l’endogroupe et l’exogroupe et à construire des catégories essentialistes18. Bien que les populations humaines démontrent une variation génétique substantielle quand elles s‘adaptent à des environnements locaux construits culturellement19–21 la variation humaine génétique entre les groupes suit un modèle gradué de gradients à trait unique, au lieu de se regrouper en catégories raciales distinctes10,22. Le mélange mondial de populations humaines n’a pas résulté en groupes distincts qui justifieraient un construit catégorique comme la race23. En outre, la recherche révèle une variation génétique beaucoup plus grande chez les personnes du même groupe qu’entre les personnes de différents groupes racialisés24–25.
Étant donné l’absence de soutien biologique du concept, il est plus exact de remplacer le terme race par l’adjectif racialisé pour en souligner la nature et l’usage26 socio-culturellement construits, et comment ce processus de construction sociale sous-tend des modèles de discrimination raciale, d’oppression et d’exclusion sociale27–28 qui résultent en des inégalités marquées en santé mentale29–31,22. Comme le formule Ta-Nehisi Coates : « La race est l’enfant du racisme, et non le père »32,p 7.
Le racisme existe aux niveaux sociaux micro, méso et macro des personnes, des institutions et des sociétés et il sert à justifier la distribution inéquitable du pouvoir et des ressources aux groupes racialisés33–37.
Le niveau micro du racisme implique des actes individuels de discrimination et de violence interpersonnelle, notamment les microagressions de tous les jours qui sont des actes d’irrespect, d’affronts, de préjugés, de méconnaissance et d’exclusion qui peuvent être délibérés ou pas38. Les microagressions incluent attirer inutilement l’attention sur la couleur de peau d’une personne, ses cheveux ou ses vêtements, ou de faire des hypothèses stéréotypées sur ses traits et ses capacités39–40. Le racisme peut aussi être internalisé par des personnes sous forme d’images de soi négatives qui causent de la souffrance et nuisent au fonctionnement41–42. Une hypothèse répandue est que le racisme ne prend que la forme d’actes malveillants commis par quelques « mauvaises » personnes43. La plupart des psychiatres, y compris ceux qui bénéficient du privilège blanc, ne se verraient pas racistes. Cependant, alors que des actes manifestement racistes comme un discours haineux, des actions discriminatoires et de la violence physique ne sont pas rares, les expressions interpersonnelles du racisme prennent souvent une forme moins explicite. Le public général est socialisé pour accepter et croire les discours racistes, notamment les stéréotypes, les préjugés et les biais implicites. Les prestataires de la santé mentale sont pareillement influencés par le racisme systémique omniprésent « qui fonctionne indépendamment des intentions ou des images de soi d’acteurs individuels »43, p 20.
Le racisme affecte également qui est considéré comme une autorité crédible et ce qui compte comme connaissance ou preuve. L’injustice épistémique fait référence au fait que les affirmations de certaines personnes ou certains groupes sont jugées illégitimes (injustice testimoniale) et à la manière dont on leur refuse l’autorité d’utiliser leurs propres cadres pour interpréter le sens et la validité de ce qu’ils revendiquent comme étant la vérité (injustice herméneutique)44.L’injustice épistémique a de profondes implications au niveau micro dans les milieux psychiatriques, où les voix des personnes racialisées peuvent être ignorées, muselées ou marginalisées non seulement au sein de rencontres cliniques, mais dans la production de savoir par la recherche et sa traduction en pratique fondée sur des données probantes.
Des stéréotypes ouvertement positifs peuvent aussi avoir des effets psychosociaux négatifs45–46. Le stéréotype de la minorité modèle est souvent utilisé pour situer les communautés asiatiques en relation avec une hiérarchie raciste blanc-noir. Outre ses effets dommageables sur les personnes47, ce stéréotype minimise la portée du racisme anti-asiatique, maintient une hiérarchie raciste, dresse les groupes marginalisés les uns contre les autres et intensifie le racisme contre d’autres groupes racialisés48. Le concept de la minorité modèle souligne comment diverses communautés font l’expérience du racisme de différentes façons.
Le niveau méso concerne les institutions discriminatoires ou exclusives, les lois, les politiques et les pratiques par lesquelles des forces macro influencent les communautés et les personnes29,35. Le racisme institutionnel caractérise les idéologies racistes et les pratiques enchâssées dans les institutions comme le gouvernement, les forces de l’ordre, l’éducation et les soins de santé29,49, alors que l’injustice institutionnelle désigne la façon dont les ressources sont inéquitablement distribuées aux minorités racialisées50. Ces processus sont évidents dans les biais raciaux du système de justice pénale (tels que la violence de la police, les taux élevés d’incarcération), des programmes d’enseignement, de l’embauche et de la promotion universitaires, et dans la sous-représentation des communautés racialisées dans de nombreuses professions, y compris la psychiatrie51–53.Leracisme institutionnel peut aussi s’exprimer par le traitement préférentiel de ceux dont les identités racialisées sont positivement valorisées. Le concept de « privilège » désigne l’avantage social non mérité basé sur l’identité racialisée que certains secteurs de la société tiennent pour acquis. Le privilège blanc fait référence spécifiquement à l’absence de l’expérience d’une discrimination, et au pouvoir, aux ressources et aux possibilités disponibles pour ceux qui sont classés dans la catégorie de « blanc », basée sur la couleur de leur peau54.
Au niveau macro, le racisme se manifeste dans les structures et les systèmes. Le racisme structurel reconnaît que le racisme ne peut se réduire à de simples institutions ou acteurs mais qu’il est construit dans la structure de la société en ce qui concerne la classe sociale et la caste, et l’organisation de l’espace29. Le racisme structurel entraîne une violence structurelle, notamment la pauvreté, les inégalités en éducation et en santé, et l’absence de reconnaissance ou de souveraineté55. Le racisme systémique indique la façon dont les institutions, les structures, les idéologies et les pratiques œuvrent ensemble pour intégrer le racisme au fonctionnement du système social. Il est important de noter que le racisme systémique peut survenir même quand les personnes qui participent au système ne sont pas consciemment racistes.
Le racisme environnemental est un autre phénomène macrosocial désignant le fait que les groupes racialisés sont exposés différentiellement à des conditions environnementales malsaines56–58. Cela a lieu à l’échelle locale et mondiale, et est spécialement marquant pour les nations autochtones, dont bon nombre ont un lien étroit avec le territoire, de sorte que les déprédations environnementales représentent des atteintes profondes à la personne et à la communauté59–62.
Le racisme affecte toutes les sphères de la vie63. Selon les données du recensement canadien de 2016, les populations racialisées avaient un taux de chômage plus élevé que leurs homologues non racialisés (9,2 c. 7,3 pour cent) et gagnaient moins d’argent (78 cents et 59 cents pour les hommes racialisés et les femmes respectivement par dollar gagné par les hommes non racialisés), avec des disparités chez les immigrants racialisés se prolongeant sur trois générations et au-delà64. Les personnes autochtones font face à une violence structurelle permanente, enracinée dans l’héritage de la colonisation, y compris le système des pensionnats et les rafles des années soixante, qui perpétuent l’accès limité à de l’eau et à la nourriture saines, au logement stable, à l’éducation et à un financement adéquat de la santé65–66.
Les disparités en santé que connaissent les groupes racialisés incluent une espérance de vie plus courte et des taux plus élevés d’obésité, d’hypertension artérielle, de maladie cardiovasculaire et de diabète30. Le concept de la charge allostatique67, qui décrit les changements physiologiques attribuables au stress chronique, peut expliquer certains des effets du racisme sur les états de santé68.L’interaction des adversités sociales et du manque d’accès aux ressources de santé peut contribuer aux inégalités69.
Les microagressions contribuent à un fardeau interpersonnel qui a des conséquences physiques, psychologiques et sociales70,38. Les microagressions sont omniprésentes, elles se manifestent dans les relations personnelles et de travail, ainsi que dans les lieux publics10,15. Faire face aux microagressions dans ces contextes demande des stratégies spécifiques—qui exigent toutes énergie et temps71,72.L’exposition cumulative à ces actes discriminatoires a des effets à long terme sur la santé chez les gens des minorités ethniques73.
Les personnes racialisées, en particulier les personnes noires et autochtones, ont plus d’expériences négatives dans le système d’éducation, notamment l’exposition aux stéréotypes raciaux et à l’hostilité, au manque d’encouragement à poursuivre les études, à l’absence de modèles et aux possibilités moindres74–76, qui, de pair avec d’autres inégalités, contribuent à réduire les attentes, au chômage et à la surreprésentation des personnes racialisées dans le système de justice pénale canadien77. De plus, les enfants noirs et autochtones sont surreprésentés dans le système de protection de l’enfance canadien, ce qui peut être relié à des biais implicites et aux effets de la violence systémique et du racisme78–80.
Historiquement, la loi canadienne a été de connivence avec des agendas racistes pour désavantager les communautés de couleur81. La « Loi sur les Indiens » (1876/1985) considérait que les autochtones étaient des pupilles de l’État et a institué des mesures oppressives à leur endroit82.Mêmesielleaété modifiée au fil des ans, la Loi sur les Indiens continue de contribuer au racisme structurel83. Les personnes et les communautés racialisées vivent un contact accru avec la police et le système de justice84–86. Une étude a révélé qu’alors que les personnes autochtones ne comptent que pour cinq pour cent de la population générale, elles représentent 30 pour cent des détenus fédéraux canadiens87. Les jeunes noirs au Canada sont deux fois plus susceptibles que les jeunes blancs de se faire fouiller par la police, 50 pour cent plus susceptibles d’être détenus avant procès, d’avoir plus de conditions imposées lorsque libérés sous caution, et sont incarcérés à quatre fois le taux des blancs88. Des études récentes à Montréal ont constaté que les patients psychiatriques noirs étaient à risque plus élevé d’interventions coercitives89 particulièrement quand les tribunaux ou la police étaient impliqués90.
Il y a une longue histoire de racisme anti-asiatique de la construction de la voie ferrée du Canadien Pacifique à la taxe d’entrée aux Chinois, à la Loi d’exclusion des Chinois et à l’internement des Canadiens d’origine japonaise durant la Deuxième Guerre mondiale, et au récent racisme anti-asiatique en réponse à la pandémie de la COVID-19. Un sondage national en 2021 rapportait que 50 pour cent des Canadiens d’origine chinoise se sont fait insulter à cause de la pandémie, et 43 pour cent ont été personnellement menacés ou intimidés. Dans la première année de la pandémie, quelque 1150 attaques racistes anti-asiatiques ont été volontairement rapportées sur des sites Internet, dont 11 pour cent impliquaient un contact physique et 10 pour cent, se faire tousser ou cracher dessus91.
Les populations racialisées souffrent aussi lorsqu’elles sont victimes de discrimination fondée sur leur religion, recoupée de préjugé ethnique basé sur la race. De nombreux exemples de crimes haineux qui visent les minorités religieuses ont été documentés au Canada92–95.
Le racisme est profondément enchâssé dans les langues que nous parlons et les structures de notre socété96–97 et il est évident dans la pratique institutionnelle de la psychiatrie98–99. Comme le reflètent les écrits de psychiatres coloniaux comme Antoine Porot et J.C. Carothers100–101, le racisme a façonné les institutions psychiatriques à l’intérieur de pays et internationalement102. Les auteurs coloniaux ont promu des stéréotypes des communautés racialisées qui persistent en psychiatrie à ce jour103. Malgré des disparités de soins de santé bien documentées pour les personnes de couleur et les immigrants, le racisme demeure un problème persistant en médecine et en psychiatrie canadiennes104–106. Dans le contexte canadien, le racisme et la discrimination ont été sous-rapportés, non détectés et non reconnus même si le racisme structurel affecte patients et soignants à tous les niveaux de notre société107,108.
Les immigrants racialisés et les minorités éprouvent des difficultés systémiques et culturelles pour avoir accès aux soins de santé mentale109. Ces difficultés incluent les ressources financières limitées, une mauvaise compréhension des systèmes de soins de santé mentale, l’absence de services là où vivent les personnes racialisées et l’offre limitée d’interprètes pour les nouveaux arrivants110.L’accès aux soins pour les minorités racialisées nées au Canada, contrairement aux minorités racialisées d’immigrants, a peu été étudié, mais des données nationales suggèrent un lien entre la discrimination et un faible accès aux services, avec de pires résultats de santé mentale, par exemple, dans des conditions périnatales comme la dépression post-partum111–112.
Malgré des inégalités d’emploi bien documentées dans l’enseignement supérieur canadien113, les pratiques discriminatoires dans les universités qui excluent les personnes de couleur sont souvent ignorées114.En général, les données sur l’ethnicité des médecins canadiens sont difficiles à obtenir, mais l’information disponible montre un manque de diversité à tous les niveaux des ministères de la santé aux facultés de médecine115. Le recensement canadien de 2016 a révélé que même si les peuples autochtones représentaient quatre pour cent de la population, moins d’un pour cent des spécialistes en médecine et des omnipraticiens s’identifiaient comme autochtones (Ohler, 2018)116.
Selon le Rapport provisoire de l’Enquête nationale sur les Canadiens noirs117, 49 pour cent des autochtones et 70 pour cent des Canadiens noirs font l’expérience du racisme, et la majorité déclare que le racisme est un problème dans les soins de santé. Dans une revue systématique et une méta-analyse, Paradies et coll. (2015)118 ont découvert qu’alors que le racisme est significativement corrélé avec un mauvais état de santé, l’association entre racisme et mauvaise santé mentale, surtout le trouble de stress post-traumatique (TSPT), était deux fois plus grande que celle d’avec un mauvais état de santé physique. Les expériences de racisme sont porteuses de sérieuses conséquences à court et à long terme pour les personnes racialisées, notamment une satisfaction de vivre et une estime de soi réduites119 et plus d’impuissance et de comportement suicidaire120. Le racisme systémique contribue aussi à la mauvaise qualité des soins de santé pour les personnes autochtones121–122 et à l’évitement des services de santé mentale par les Chinois, d’autres Asiatiques et les Canadiens noirs123.
Les patients racialisés doivent faire face à des problèmes additionnels en raison du racisme, notamment des disparités dans les diagnostics et le cours de la maladie, c’est-à-dire : être diagnostiqué avec plus de troubles psychiatriques en général124–129, être mal diagnostiqué avec des troubles psychotiques plutôt que de la dépression et un TSPT130–131, développer plus d’idéations délirantes ou autres symptômes psychotiques132–133, avoir un cours de la maladie relativement plus grave134–135 comme le reflète un excès de contacts avec la police et les ambulances avant l’évaluation en psychiatrie d’urgence136, et être plus susceptible que les patients non racialisés d’être involontairement hospitalisé137. Une méta-analyse a observé que la discrimination raciale anti-Asiatique est associée à la détresse mentale, les ethnicités chinoise et sud-asiatiques étant des prédicteurs indépendants de la gravité de la maladie, de la présence de symptômes psychotiques et de l’hospitalisation involontaire138. Parmi les divers groupes ethno-raciaux étudiés, les Canadiens chinois déclaraient le sentiment le plus faible d’appartenance aux communautés locales et la santé mentale auto-évaluée la plus mauvaise123.
Malgré la reconnaissance croissante du besoin de pratiques antiracistes, peu de programmes de formation pour les professionnels de la santé mentale abordent les questions de l’identité racialisée et du racisme78,139–141.Il y a un besoin pressant d’éduquer les professionnels de manière à identifier et à parler des effets du racisme sur leurs patients et sur eux-mêmes, de même que sur les institutions de santé et les systèmes dans lesquels ils travaillent. Les professionnels doivent également comprendre comment le passé et le présent colonial ainsi que les histoires de racisme et d’exclusion affectent les pratiques courantes. Le racisme inexploré dans la profession risque de faire de la psychiatrie un choix de carrière inintéressant pour les stagiaires potentiels appartenant à des groupes racialisés.
L’élaboration des programmes d’études peut commencer par présenter les principaux objectifs d’apprentissage en ce qui a trait aux attitudes, aux compétences et aux connaissances à l’aide du Cadre CanMEDS, et décrire les compétences qui peuvent être évaluées par les activités professionnelles confiables (APE)142. Celles-ci doivent ensuite être intégrées autant que possible dans les rapports d’évaluation en cours de formation (ITER) et au contenu de l’examen du Collège royal parce que l’évaluation nourrit l’apprentissage et est gage de l’engagement institutionnel143.
Les programmes d’études de résidence doivent s’assurer que les résidents approfondissent leur compréhension de la nature intersectionnelle de l’identité racialisée, du racisme, du pouvoir, du privilège et de l’oppression144, tout en étant ancrés dans les contextes sociaux et historiques de divers groupes marginalisés et opprimés145 Le racisme doit être compris aux niveaux personnel, relationnel, et éco-social49,9,146 et dans ses diverses formes et divers contextes, notamment le racisme internalisé, la micro-agression, le racisme interpersonnel, le racisme institutionnel, le racisme structurel/systémique, les histoires coloniales du racisme, et finalement, comment ces enjeux s’entremêlent pour produire des disparités en santé mentale147. Les programmes de formation doivent offrir des lieux sûrs et des modèles pour permettre aux enseignants et aux stagiaires de réfléchir à leurs propres préjugés106,148–150 et de mettre l’accent sur le développement des connaissances, compétences et attitudes nécessaires pour prodiguer des soins culturellement adaptés149,151–153. Être conscient du racisme ne suffit pas : les stagiaires et les psychiatres doivent être activement opposés au racisme et posséder les outils pour s’attaquer aux préjugés et aux pratiques discriminatoires.
Pour reconnaître et combattre le racisme systémique, la formation doit mettre l’accent sur une approche plus systémique, y compris les compétences nécessaires pour évaluer la famille, les facteurs socio-culturels et les inégalités structurelles154, promouvoir l’inclusivité des dimensions spirituelles, culturelles, systémiques et environnementales et les perspectives de divers clients155. Une vision systémique peut équiper les cliniciens plus adéquatement pour créer une sécurisation dans la micro-dynamique de la rencontre clinique et évaluer les dimensions sociales de la souffrance156.
La réflexion sur l’histoire du racisme structurel et systémique devrait être liée à des actions qui peuvent transformer le système de santé157–158. Créer des liens entre la théorie, la pratique clinique et le plaidoyer systémique est essentiel pour créer un changement significatif à tous les niveaux159–160. Cela nécessite que la formation traite du racisme aux niveaux micro, méso et macro pour faciliter le travail avec les personnes racialisées, les familles et les communautés par la collaboration et l’autonomisation collective8,161.
La formation médicale prégraduée et post-graduée a besoin d’avoir une approche développementale intégrée pour combattre le racisme tout en offrant des connaissances et des cadres conceptuels dans des présentations didactiques, en cultivant un changement attitudinal par l’apprentissage expérientiel et réflexif, et en développant des compétences cliniques et de plaidoyer grâce à la supervision et par l’exemple9,162–165. Des discussions de groupe animées par l’apprenant peuvent constituer des espaces additionnels de dialogue, complémentaire au programme d’études officiel166–167. Par-dessus tout, les apprenants racialisés ont besoin d’un espace sécuritaire pour apprendre, avec des mentors et des superviseurs qui reconnaissent et combattent le racisme qu’ils rencontrent dans les interactions des patients, de même qu’avec les collègues, les institutions et la société en général. Certains apprenants et enseignants peuvent nécessiter un mentorat spécifique de superviseurs qui ont l’expérience vécue du racisme.
Les enseignants doivent accorder la priorité aux initiatives anti-racistes pour établir la confiance et assurer la durabilité, et ils doivent être formés à la pédagogie anti-raciste, à la sécurisation culturelle, à l’humilité culturelle, et à la compétence culturelle et structurelle pour pouvoir aborder les enjeux du racisme qui apparaissent dans la supervision clinique164,168–172.L’engagement des membres de la communauté et des utilisateurs des services dans la formation est la clé pour démasquer la réalité vécue du racisme et confronter préjugés et stéréotypes. Faciliter des collaborations interdisciplinaires et communautaires à long terme peut favoriser l’auto-transformation et l’action collective.
Faisant face à la complexité du racisme historique et actuel, de nombreux cliniciens et membres des communautés racialisées peuvent douter de la possibilité que les systèmes de santé mentale puissent jamais dispenser des soins équitables. Plutôt que de reculer devant leur responsabilité, tous les cliniciens et les institutions doivent faire un examen critique des préjugés enchâssés dans les pratiques et politiques pour éviter de perpétuer le racisme et la discrimination173. Assurer la diversité de la main-d’œuvre de la santé et transmettre une volonté de reconnaître et de discuter des enjeux du racisme peut contribuer à un accès aux soins plus équitables174. Les actions anti-racistes explicites sont nécessaires aux niveaux micro, méso et macro (Tableau 1).
En accord avec les recommandations au sujet de la formation ci-haut mentionnées, Cénat (2020)147 présente des approches essentielles à la pratique anti-raciste pour les praticiens de la santé au niveau micro, mettant en relief la conscience de soi, la reconnaissance de la diversité dans et parmi les groupes, la connaissance des effets du racisme et de la discrimination sur les services cliniques et de santé mentale, et les compétences spécifiques en entrevue, évaluation et traitement. Les politiques antiracistes et les lois contre la discrimination devraient être appliquées aux établissements de santé, comme le proposent des documents comme le Principe de Jordan175 et le Principe de Joyce,176 qui assurent les droits autochtones à des services équitables. Les pratiques anti-racistes en travail clinique commencent par la conscience de soi, l’ouverture et la volonté d’explorer ces enjeux avec des collègues et des patients.
Malheureusement, nombre de cliniciens soit évitent complètement de traiter du racisme, soit ne distinguent pas les attitudes non-racistes des attitudes anti-racistes74–75,177. Une attitude non-raciste désigne un rejet passif, même un déni, du racisme, alors qu’une attitude anti-raciste implique des efforts actifs pour reconnaître le racisme systémique et en éliminer les effets dans les structures de la société178. Quand des patients ou des collègues soulèvent des enjeux liés au racisme, leur expérience peut être minimisée, réduite ou ignorée par ceux qui adoptent une attitude « non-raciste ». Les cliniciens peuvent devenir défensifs, détournés, niant ou même blâmant les expériences discriminatoires sur les perceptions, les attitudes et les actions des victimes, ou voyant la méfiance légitime des patients comme l’expression d’une pensée suspicieuse ou paranoïde173. Ces réactions ont été signalées par des patients de communautés racialisées qui peuvent alors se désengager ou demeurer méfiants et peu disposés à parler ouvertement de leurs expériences de racisme153,179. De même, les psychiatres racialisés peuvent vivre des micro-agressions presque à tous les jours de la part de leurs patients ou collègues. Ces expériences sont souvent invisibles et donc ne sont pas remarquées par les pairs ou les administrateurs de la santé. L’acceptation de la réalité du racisme systémique est une première étape nécessaire vers le changement qui soutiendra les initiatives de plaidoyer anti-racisme, d’alliance et d’équité.
Contrer le racisme au niveau méso exige de l’attention aux structures et aux routines institutionnelles, comme fournir l’accès à des interprètes et des courtiers culturels. Pour la psychiatrie, cela peut comporter de modifier l’équipe clinique multidisciplinaire, l’étage, le département, les enseignants, l’hôpital et d’autres lieux de la pratique180 afin de réduire les obstacles à l’accès et d’améliorer la qualité des services. Contrer le racisme au niveau macro demande d’agir à un niveau sociétal, politique et structurel plus large par l’élaboration des programmes, le plaidoyer et la recherche qui demandent un changement des structures et des pratiques qui perpétuent le racisme dans divers secteurs et institutions (p. ex., la police, l’immigration, l’éducation, l’emploi, les soins de santé). Assurer la diversité au sein de la profession est une étape importante vers l’équité et le changement institutionnel. Au Canada, où les peuples autochtones116 et bien d’autres groupes sont sous-représentés dans les professions de la santé, des stratégies de financement et d’embauche menant au recrutement d’étudiants et résidents en médecine issus de groupes minoritaires peut contribuer à un changement de longue portée en psychiatrie vers une plus grande diversité et inclusivité dans la main-d’œuvre en santé mentale et une représentation équitable des groupes racialisés181–182. Plus qu’une simple représentation numérique, les psychiatres et stagiaires racialisés ont besoin que le système de santé mentale change pour devenir activement anti-raciste et ouvert à la diversité.
Une façon d’accroître la diversité dans la profession à long terme serait, pour des organisations comme l’APC, d’établir des partenariats avec d’autres organisations médicales professionnelles, comme l’Association médicale canadienne et les facultés de médecine canadiennes, afin de former des partenariats communautaires avec des groupes sous-représentés, et d’augmenter le nombre de candidats concurrentiels aux facultés de médecine. Réserver des places en formation, offrir des bourses ou un soutien financier, et accroître l’intégration des diplômés en médecine internationaux ont été des stratégies qui ont permis d’accroître une représentation équitable des Noirs, des autochtones et d’autres groupes racialisés sous-représentés. Les enseignants peuvent travailler avec les étudiants en médecine et les organisations de médecins des communautés noires, ainsi qu’avec les organisations de médecins autochtones afin d’élaborer d’autres stratégies d’équité et d’inclusion. En outre, il est urgent de traiter du racisme et des inégalités enchâssés dans les avancements de carrière, les promotions universitaires, et les possibilités de leadership et de pouvoir, de même que du soutien aux professionnels racialisés pour prévenir l’épuisement professionnel Étant donné le nombre limité de professionnels racialisés en psychiatrie, ils tendent à devenir surchargés et ont besoin de ressources pour fonctionner efficacement. Les organisations doivent être sensibles au temps, à la charge émotionnelle et à la distraction associés à ces tâches et offrir une reconnaissance appropriée à ces rôles.
La connaissance et l’expérience de psychiatres diversifiés sont essentielles pour améliorer les soins des patients racialisés et progresser vers un changement plus étendu des institutions et systèmes de santé106,163,183. Entre-temps, les institutions de santé et les organisations professionnelles doivent cesser leurs approches « daltoniennes » actuelles qui sont communes et continuent de perpétuer la discrimination à l’endroit des personnes de couleur184. Une étape importante serait pour chaque département universitaire de psychiatrie au Canada d’identifier un leader en équité, diversité et inclusion (EDI). Ce nouveau poste serait doté d’un statut significatif, de responsabilités, de ressources et d’un pouvoir décisionnel pour encourager et soutenir des politiques anti-racistes claires qui pourraient être mises en œuvre aux niveaux méso et macro (voir Tableau 1). Cela serait toutefois considéré comme un point de départ et non comme un signe que le racisme a été traité adéquatement au niveau institutionnel.
Les inégalités structurelles de la société canadienne affectent de manière disproportionnée les personnes racialisées. Redresser ces inégalités exige des interventions structurelles, notamment le plaidoyer, les interventions de santé publique et des changements politiques. Les psychiatres peuvent s’engager: sur ces questions à maints niveaux : au niveau micro en modifiant les soins cliniques et en prenant la responsabilité personnelle de développer ses connaissances et ses compétences en anti-racisme, au niveau méso, en adaptant les programmes et au niveau macro, par le plaidoyer systémique, c’est-à-dire en travaillant à modifier les politiques ou les procédures qui influent largement sur les groupes ou communautés vulnérables185. Même si les cliniciens n’aborderont pas tous ces différents niveaux, il est important de comprendre comment ils sont interreliés. Offrir des soins cliniques à des populations racialisées, sans s’occuper des questions structurelles de niveau supérieur, peut involontairement traiter les difficultés de santé mentale comme des problèmes issus de la personne plutôt que du racisme systémique. Les programmes spécialisés, qui comportent des principes anti-oppressifs et anti-racistes, offrent des interventions au niveau méso. Un exemple de ces programmes, SAPACCY, a été expressément créé pour les jeunes Canadiens d’origine africaine et caribéenne (SAPACCY)174 et offre des services ethno-spécifiques élaborés en partenariat avec des communautés tout comme le font Hong Fook, Au-delà des frontières et l’Initiative asiatique en clinique de santé mentale à Toronto,186 et aussi le Service de consultation culturelle de Montréal155. De plus, il y a des programmes qui travaillent en collaboration et respectueusement avec les services de santé mentale autochtones en formant des partenariats avec les communautés autochtones rurales, éloignées et isolées pour résoudre localement des problèmes de santé mentale.
S’engager dans un plaidoyer structurel est moins familier pour bien des psychiatres160. Cette forme de plaidoyer vise les causes profondes des inégalités qui frappent la santé tel la détention des migrants, la séparation des familles, l’emploi précaire, les institutions sociales culturellement non-sécuritaires, la représentation raciste dans les médias, la pauvreté et l’itinérance188. Pour s’engager au niveau structurel, les psychiatres peuvent se joindre à des coalitions de plaidoyer ou en créer qui travaillent auprès des communautés affectées et emploient une diversité de tactiques, comme organiser des lettres ouvertes et des textes d’opinion189 pour commenter les engagements politiques, judiciaires, juridiques ou politiques. Le plaidoyer ne vise pas qu’à corriger le racisme structurel mais à s’assurer que les voix marginales se fassent entendre dans le contexte des cadres des droits humains et de la justice sociale190.
Prévenir le racisme en changeant les institutions, les attitudes et les pratiques exige un dialogue constant parmi les intervenants pour éclaircir les valeurs concurrentielles, offrir un espace sûr à l’autoréflexion critique, et mettre au point des interventions collaboratives191,192. Le présent énoncé de principe ne peut pas remplacer les discussions, séminaires et ateliers en cours au niveau local pour déterminer comment décoloniser les programmes d’études et prévenir le racisme dans les politiques et la pratique clinique. Les initiatives de plaidoyer ne sont pas sans risque193 : par exemple, dans une tentative d’obtenir rapidement un consensus, la complexité des enjeux et la diversité de l’expérience au sein des groupes peuvent être trop simplifiées et il en résulte que les communautés racialisées peuvent être stéréotypées comme étant impuissantes, passives, et sans résilience192. Pour éviter ces écueils, l’engagement participatif des communautés qui ont été largement exclues des initiatives de recherche ou de planification, sera la clé pour faire en sorte que le processus du plaidoyer soit collaboratif, co-élaboré et responsabilisant plutôt que paternaliste ou simplement symbolique194.
La diversité est une grande force de la société canadienne. Cependant, les groupes racialisés et minoritaires continuent de rencontrer préjugé et discrimination en psychiatrie. Ces formes d’injustice ne se résoudront pas en adoptant simplement une attitude de « daltonisme » qui ignore l’expérience vécue et l’incorporation structurelle du racisme. Le déni du racisme systémique et de la violence structurelle opère à tous les niveaux de la société canadienne195. Le présent article adopte la position que la psychiatrie canadienne doit agir maintenant pour corriger le problème actuel du racisme systémique par des changements concertés dans la formation et les services de santé mentale tel qu’il le propose. Au sein de la profession, les psychiatres peuvent ne pas se sentir concernés ou injustement ciblés, et insister qu’ils n’aient pas d’attitudes ou de croyances racistes et qu’ils ne sont pas « privilégiés ». Malheureusement, l’indifférence et la défensive perpétuent le racisme systémique. Le rapport Turpel-Lafond (2020) a conclu que le racisme envahit les systèmes de santé, mais que des actions spécifiques appuyées par des politiques peuvent affecter le changement196. Le progrès survient quand les gens réfléchissent à la manière dont leurs propres croyances et comportements contribuent au racisme dans la société canadienne. La lutte contre le racisme au niveau micro (personnel ou clinique) commence par la réflexion et un dialogue psychologiquement et culturellement sûr. Cela nécessite d’admettre les sentiments d’inconfort, de reconnaître les expériences des autres, de réaligner son statut de privilégié et de former des relations équitables, ce qui mène au plaidoyer pour un changement systémique aux niveaux méso et macro. Les organisations professionnelles, comme l’APC, doivent mener ce processus. La psychiatrie doit devenir un environnement professionnel plus sûr pour divers stagiaires et pour les patients. Les changements systémiques essentiels surviendront quand les psychiatres travailleront en partenariat avec d’autres professions, gouvernements et communautés. Les institutions qui luttent activement contre le racisme peuvent transformer graduellement les structures de la discrimination qui nuisent aux patients, aux collègues et à nous-mêmes qui contribuons à un système de santé et une société plus équitables.
Les auteurs sont reconnaissants au conseil d’administration de l’APC, en particulier aux membres qui ont révisé cet énoncé de principe et y ont soumis leur rétroaction : Dr Harry Karlinsky, Dre Vanessa Lantz, Dre Catherine Hickey, Dr Leon Tourian, Dr Michael Mak, et Dr Michael Mercer.
1 Professeur agrégé, Division de psychiatrie sociale et transculturelle, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Directeur, Service de consultation culturelle et Groupe de travail de culture et psychose, Hôpital général juif, Montréal, Québec, Canada.
2 Co-présidente, Conseil d’équité et d’inclusion; Professeure agrégée, Département de psychiatrie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
3 Professeur agrégé, Département de psychiatrie, Université Queen’s, Kingston, Ontario, Canada; Directeur clinique, psychiatrie communautaire, Providence Care, Kingston, Ontario, Canada.
4 Professeure adjointe, Département de psychiatrie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
5 Faculté de psychologie, Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario; Centre interdisciplinaire pour la santé noire, Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.
6 Professeure clinique, département de psychiatrie, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada.
7 Professeur et directeur de Santé mentale mondiale, Département de psychiatrie, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada; directeur clinique, Initiative asiatique en santé mentale, Réseau universitaire de santé, Toronto, Ontario, Canada; ancien président, Société d’étude de psychiatrie et culture.
8 Margaret et Wallace McCain Centre pour la santé mentale des enfants, des jeunes et des familles, Centre de toxicomanie et de santé mentale, Toronto, Ontario, Canada; Département de psychiatrie, Faculté de médecine Temerty, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
9 Hôpital de Montréal pour enfants (HME), Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal, Québec, Canada; Centre de santé Inuulitsivik, Puvirnituq, Québec; Centre de santé Ungava Tulattavik, Kuujjuaq, Québec, Canada.
10 Professeure (retraitée), Université McGill, Montréal, Québec, Canada.
11 Médecin résidente, Département de psychiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada.
12 Professeur adjoint et Chef de la psychiatrie culturelle, Département de psychiatrie, Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada; Directeur des services psychiatriques, Ottawa Newcomer Health Centre, Ottawa, Ontario, Canada; psychiatre culturel, Santé et bien-être holistiques, Conseil Mohawk d’Akwesasne, Akwesasne, Québec, Canada.
13 Professeure adjointe, Division de psychiatrie sociale et transculturelle, Département de psychiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Chercheure clinicienne, Institut Lady Davis et Institut de recherche Sherpa, Montréal, Québec, Canada.
14 Professeure agrégée, département de psychiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Présidente scientifique, Conseil d’éthique de recherche, CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’île-de-Montréal, Hôpital général juif Sir B. Mortimer, Montréal, Québec, Canada; Chercheure, Institut Lady Davis de recherche médicale, Hôpital général juif Sir B. Mortimer, Montréal, Québec, Canada.
15 Professeur de psychiatrie clinique, Columbia University, New York, New York, USA; Directeur, Centre d’excellence pour la compétence culturelle de l’État de New York et Chef du domaine de recherche, troubles anxieux, de l’humeur, alimentaires et connexes, New York State Psychiatric Institute, New York, New York, USA.
16 Psychiatre de l’enfant et de l’adolescent, Médecins sans frontières.
17 Professeur adjoint, département de psychiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Divisions de pédopsychiatrie et de psychiatrie sociale et transculturelle, Université McGill, Montréal, Québec, Canada.
18 Professeure agrégée, département de psychiatrie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Pédopsychiatre, Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal, Québec et Centre de santé Inuulitsivik, Puvirnituq, Québec, Canada.
19 Professeure, Division de psychiatrie sociale et culturelle, Université McGill, Montréal, Québec, Canada.
20 Professeur agrégé, département de psychiatrie, Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada.
21 Professeure de psychiatrie interculturelle et de psychothérapie et Chef du domaine de recherche en migration interculturelle et recherche des soins, psychiatrie sociale, Charité – Universitätsmedizin, Berlin, Allemagne; Clinique de charité de l’université psychiatrique à l’hôpital St. Hedwig de Berlin, Allemagne.
22 Présidente, Association des médecins autochtones du Canada (IPAC); Médecin-chef adjoint, Autorité sanitaire des Premières Nations (FNHA), Vancouver, Colombie-Britannique, Canada.
23 Professeur et directeur James McGill, Division de psychiatrie sociale et transculturelle, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Directeur, unité de recherche en culture et santé mentale, Institut Lady Davis, Hôpital général juif, Montréal, Québec, Canada.
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